В настоящее время около 170 млн. человек в мире, т.е. почти 2,5% населения земного шара, инфицированы HCV. Ежегодно фиксируется 3-4 новых случаев заражения HCV,Ю причем в 80% из них наступает хронизация процесса. В 76% случаев заболевание является причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и служит показанием для проведения 65% трансплантаций печени в развитых странах. Цирроз печени (ЦП) развивается у 20-30% больных вирусным гепатитом С в течение 20-30 лет. По прогнозам ученых, через 10-20 лет смертность от HCV-инфекции и ее последствий увеличится в 3 раза и значительно превысит этот показатель при ВИЧ-инфекции. На сегодняшний день хронический вирусный гепатит С (ХГС) излечим.
Медицинский аспекты борьбы с HCV-инфекцией обсуждались входе работы конференции «Современные подходы к диагностике и лечению хронических вирусных гепатитов» в г. Одессе при организационной поддержке представительства «Хоффманн-Ля Рош Лтд.» в Украине. В настоящее время эталонной схемой терапии ХГС принято считать комбинированное назначение пегилированного интерферона альфа-2а (Пегасиса) и рибавирина (Копегуса) независимо от обнаруженного генотипа HCV-инфекции. Такое лечение обеспечивает достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) у 67% пациентов с ХГС без ЦП и у 52% больных с циррозом в стадии F3-F4 от METAVIR (Hadziyanis et al., 2004). Среди широкого аспекта интерферонов (ИФН) препаратом первой линии терапии ХГС является интерферон альфа-2а (Пегасис). На фоне терапии Пегасисом частота возникновения депрессий, озноба, гипертермических реакций, алопеции и других побочных реакций значительно ниже по сравнению с такой на фоне применения ИФН предыдущих поколений. Тем не менее этот вид терапии, как и любой другой, сопряжен с определенными трудностями и вероятностью возникновения побочных реакций. Достижение главной цели терапии - излечении - напрямую зависит от проведения полноценного курса комбинированного противовирусного лечения в адекватных дозах и оптимального по длительности. Знанию своевременной коррекции нарушений, возникающих вследствие развития побочных реакций, и их предупреждению было посвящено большинство докладов, прозвучавших в ходе конференции. О возможных путях передачи HCV-инфекции от матери ребенку сообщила ассистент кафедры инфекционных болезней Национального медицинского университета им. Ф.Ф.Богомольца, кандидат медицинских наук Лидия Михайловна Вовк. - К факторам риска вертикальной передачи можно отнести вирусемию у матери более 10#5 копий/мл, длительный безводный период в родах, ко-инфекцию ВИЧ, родоразрешение путем кесарева сечения. Заражение происходит вследствие контаминации ребенка кровью матери, мацерации его кожи околоплодными водами, попадания их на конъюнктиву и заглатывание во время прохождения по родовым путям. Передача может проходить трансплацентарно в результате разрыва мелких сосудов плаценты; при этом у ребенка при рождении определяется РНК HCV, гомологичная материнскому генотипу. Возможность передачи HCV-инфекции во время грудного кормления пока не доказана. Следует учитывать, что необходимость проведения интерферонотерапии ХГС у беременных не является абсолютным показанием к прерыванию беременности. О возможностях профилактики и лечения депрессии, индуцированной интерферонотерапией ХГС, рассказал профессор кафедры фтизиатрии и инфекционных болезней Киевского медицинского института Украинской ассоциации народной медицины, доктор медицинских наук Валентин Станиславович Топольницкий. - Распространенность депрессии у больных ХГС колеблется в пределах 24-70%, что составляет примерно 6-10% от всего числа диагностированных случаев депрессии. К факторам, повышающим риск развития депрессии у больных ХГС, относят проведение интерферонотерапии, наличие наркотиков в анамнезе, ко-инфекция ВИЧ, пожилой возраст, органические изменения ЦНС. Проявления депрессии, как правило, отмечают в течение первых 12 недель лечения. Для продолжения терапии и достижения УВО крайне важно адекватное ведение этого психического расстройства. Можно выделить такие пути профилактики и коррекции депрессии, ассоциированной с проведением интерферонотерапии: - информирование пациента до и во время лечения; - наблюдение пациентов, коррекция сопутствующих психических нарушений; - поддерживающая психотерапия и консультации; - упорядочение режимов труда и отдыха (сна); - снижение дозы ИФН, при необходимости – прекращение лечения; - фармакотерапевтические подходы: применение антидепрессантов, антипсихотических средств, бензодиазепинов. Частота развития таких побочных реакций, как депрессия, лихорадка, миалгия и озноб, значительно снижается в случае использования комбинированной схемы противовирусной терапии с включением пегилированного ИФН альфа-2а Пегасиса и рибавирина. Результаты сравнительного исследования показали, что депрессия встречалась у 22% пациентов на фоне терапии Пегасис + рибавирин против 30% у больных, получавших ИФН альфа-2b + рибавирин. При развитии у пациента, получавшего противовирусную терапию препаратами ИФН, психических нарушений следует незамедлительно провести их коррекцию. При легкой депрессии уменьшение дозы Пегасиса не требуется; необходимо наблюдение такого пациента. Если отмечается тенденция к ухудшению состояния, рекомендовано назначение антидепрессантов. При депрессии средней степени тяжести необходимо снизить дозу препарата до 90-135 мкг/нед и наблюдать пациента в течение недели. Если при этом отмечается постепенное уменьшение выраженности симптомов депрессии, то следует продолжить прием Пегасиса в сниженной дозе. Улучшение и стабилизация психического статуса, как правило, отмечаются в течение месяца. В дальнейшем можно рекомендовать больному принимать Пегасис в сниженной или начальной дозе и наблюдать его в обычном режиме. При тяжелой депрессии прием препарата Пегасис следует прекратить. Таким пациентам показаны консультации психиатра и терапия антидепрессантами. Для больных ХГС с депрессией в анамнезе рекомендована профилактическая терапия антидепрессантами. В этом случае их следует назначить на весь дальнейший период интерферонотерапии и последующие 6 мес. по ее завершению. Наиболее эффективны в снижении симптомов депрессии у таких больных селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. При коррекции анемии на фоне комбинированной противовирусной терапии ХГС рассмотрела в своем выступлении сотрудник Донецкого областного центра консультативной и лечебно-диагностической помощи больным вирусным гепатитом, доцент кафедры инфекционных болезней Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, кандидат медицинских наук Анна Алексеевна Заплотная. - На сегодня установлено, что успеха в лечении ХГС можно достичь только в том случае, если применять рибавирин (Копегус) на протяжении всего курса комбинированной противовирусной терапии. Причем важно, чтобы доза препарата была адекватной (1000-1200мг/сут). Развитие гемолитической анемии – частого побочного эффекта, сопровождающего прием рибавирина, - может привести к необходимости снижения дозы, что негативно влияет на качество жизни больного и частоту достижения УВО. По степени выраженности анемии различают: - умеренную: Hb меньше 110 г/л ( у 30% пациентов) - средней тяжести: Hb меньше 100 г/л ( у 9-13%) - тяжелую анемию: Hb меньше 85 г/л (у 3-6%) В основе развития рибавирининдуцированной анемии лежат такие механизмы: - накопление фосфорилированного рибавирина в эритроцитах и их гемолиз - индукция рибавирином выработки аутологических IgG и С3 фракций комплемента, способствующих развитию внесосудистого гемолиза Определенный вклад в патогенез анемии на фоне анти- HCV-терапии может внести также супрессия пролиферации клеток-предшественников эритроцитов, индуцированная приемом препаратов ИФН. К значимым предикторам развития рибавирининдуцированнной анемии относят: женский пол, возраст старше 60 лет, применение рибавирина в дозе больше 12 мг/сут. Риск возникновения этой патологии повышается в случае диагностирваного ЦП, ко-инфекции HCV/HIV, а также на фоне антиретровирусной терапии зидовудином. Пациенты с рибавирининдуцированной анемией нуждаются в тщательном мониторировании уровня гемоглобина и показателя гематокрита во время всего периода лечения.. Использование препаратов эпоэтина бета ( Рекормона) при этом типе анемии позволяет избежать снижения дозы рибавирина у 80% пациентов, тем самым обеспечивая высокую частоту УВО. Рекомендуемая начальная доза для подкожного введения составляет 100 МЕ/кг 3 раза в неделю на протяжении 1-4 нед. Если применение Рекормона в стартовой дозе не сопровождается ожидаемым эффектом, следует увеличить разовую дозу на 500-100 МЕ/кг. Максимальная доза для однократного подкожного введения не должна превышать 300МЕ/кг. При достижении эффекта по окончании корригирующего курса целесообразен переход на поддерживающую дозу. Для избежания дальнейшего снижения уровня гемоглобина более чем на 30-35% от 120 г/л поддерживающая доза Рекормона должна быть на 30-50% меньше последней коррегирующей. При неэффективности максимальных дозировок препарат необходимо отменить. Перспективным направлением является разработка новых препаратов, не уступающих рибавирину по эффективности, но имеющих лучший профиль безопасности. Современные подходы е лечению интерфероиндуцированных лейкопений на фоне терапии хронических вирусных гепатитов предложил обсудить доцент кафедры инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, кандидат медицинских наук Николай Вячеславович Корчинский. - Терапия Пегасисом, как правило, сопровождается снижением общего количества лейкоцитов и абсолютного числа нейтрофилов (АЧН). Во время монотерапии этим препаратом снижение АЧН ниже критического значения (500 кл/мкл) отмечается приблизительно у 4 % пациентов с ХГС и гораздо чаще у больных с ко-инфекцией HCV/HIV – в 13% случаев. Тактикой лечащего врача в подобных случаях должна быть коррекция применяемой дозы пегилированного интерферона альфа -2а и назначение подкожных инъекций филграстима (Нейпогена) или пегилированного филграстима (Неуластима). Так, при снижении АЧН меньше 750 кл/мкл показано уменьшение дозы пегинтерферона (Пегасиса) до 135 мкг в неделю и введение филграстима (Нейпогена) в дозе 5 мкг/кг массы тела однократно. При показателях АЧН меньше 500 кл/мкл пегилированный интерферон следует отменить до тех пор, пока АЧН не достигнет уровня 1000 кл/мкл. При этом филграстим назначается в дозе 5 мкг/кг массы тела однократно. Данные нескольких крупных рандомизированных плацебо контролированных исследований свидетельствуют о том, что филграстим достоверно уменьшает выраженность и продолжительность тяжелой нейтропении. Благодаря его применению Можно уменьшить частоту фебрильной нейропатии, сроки госпитализации, обусловленной инфекционными осложнениями, и продолжительность внутривенной антибиотикотерапии. Назначение филгастрима после первого эпизода нейтропении позволяет проводить курс притивовирусной терапии в полных дозах и в нужном объеме. Единственным на сегодня пегилированным гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) II поколении для лечения нейтропении является пегилированный филгастрим (Неуластим). Этот сравнительно новый препарат обеспечивает эффективную защиту, увеличивая количество нейтрофилов, снижает частоту инфекционных осложнений. Одна инъекция Неуластима обеспечивает более длительный эффект по сравнению с однократным введением филгастрима (Нейпогена). Руководитель Донецкого областного центра консультативной и лечебно-диагностической помощи больным вирусным гепатитом, заведующий кафедрой инфекционных болезней Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, доктор медицинских наук, профессор Игорь Анатольевич Зайцев в своем выступлении акцентировал внимание на особенностях диагностики и лечения ХГС С у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, с хронической болезнью почек (ХБП). - В странах с низким социально-экономическим уровнем развития высокая распространенность вирусных гепатитов В и С у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, во многом обусловлена недостаточным материально-техническим обеспечением и отсутствием возможности проведении своевременной вакцинации. Писк инфицирования прямо пропорционален длительности периода времени, на протяжении которого больной находится на диализе. Главным фактором, определяющим тактику лечения ХГС у больных с почечной патологией, является стадия ХБП. Целесообразность проведения анти-HCV-терапии определяется путем оценки ее преимуществ и риска развития побочных реакций, перспективами трансплантации почки, наличием сопутствующих заболеваний. У больных с I-II стадией ХБП решение о терапии гепатита С принимается как в популяции больных без сопутствующего поражения почек. У больных с III-IV стадией ХБП решение о терапии гепатита С принимается с учетом возможной трансплантации почки и прогнозируемой продолжительности жизни пациента. Скрининг на маркеры вирусных гепатитов должен быть рутинной практикой у больных в отделениях хронического гемодиализа. ЦП и связанные с HCV-инфекцией осложнения являются серьезной проблемой, уменьшающей выживаемость больных в отдаленном посттрансплантационном периоде. Противовирусные препараты после проведенной трансплантации почки назначают прежде всего с целью профилактики развития цирроза и увеличения долгосрочной выживаемости. Пегилированный интерферон II поколения Пегасис наиболее эффективен среди ИФН в лечении ВСГ у больных, находящихся на гемодиализе. При этой патологии он хорошо переносится; при клиренсе креатинина больше 20 мл/мин нет необходимости в коррекции дозы препарата. Дозу Копегуса при III-IV стадии ХБП следует определять исходя из уровня клиренса креатинина, а не из веса больного. Проводя противовирусную терапию Копегусом, необходимо достигать его концентрации в плазме около 10-15 мкмоль/л. Препарат противопоказан при креатининемии больше 200 мкмоль/л и/или при клиренсе креатина меньше 20 мл/мин. При актуальности проблемы борьбы с HCV-инфекцией в педиатрической практике рассказала старший научный сотрудник Научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, кандидат медицинских наук Валентина Сергеевна Березенко. - Взгляды на течение ХГС у детей сегодня подвергаются пересмотру. ХГС в детском возрасте может привести к развитию фиброза, цирроза и ГЦК. Претерпевают изменения также представления о подходах к лечению детей с ХГС. Установлено, что при наличии показаний к анти-HCV-терапии позднее начало терапии значительно снижает шансы на излечение ребенка и ухудшает прогноз. Применение пегилированных интерферонов при ХГС у детей более эффективно, чем у взрослых: у детей с I генотипом HCV можно достичь 46% УВО на монотерапию пегилированным ИФН альфа-2а против 29% у взрослых. Более высокая эффективность противовирусной терапии с применением Пегасиса обусловлена тем, что уровень вирусной нагрузки у детей значительно ниже, менее выражены явления фиброза, длительность периода персистирования HCV-инфекции в организме ребенка меньше по сравнению с таковой у взрослых пациентов. Кроме того, у детей от 1 года и до подросткового возраста отмечается более выраженный иммунный ответе, что также играет важную роль в течении заболевания и ответе на терапию. Проведение противовирусной терапии показано у детей старше 2 лет при повышении уровня АЛТ в 1,5-2 раза сравнительно с возрастной нормой, при наличии маркеров репликации РНК HCV в сыворотке крови, а также при выраженном фиброзе и настоянию родителей. Обязательным условием для ее назначения является отсутствие аутоиммунных, неврологических и других нарушений в стадии декомпенсации. В большинстве случаев анти-HCV-терапии переносится детьми хорошо, а развитие побочных реакций не приводит к ее отмене. Среди мотивирующих предпосылок проведения терапии ХГС у детей выделяют высокую результативность, медико-социальную и экономическую значимость, большую ожидаемую продолжительность жизни. В рамках конференции прозвучало много актуальных докладов ведущих инфекционистов и гастроэнтерологов. Все докладчики участники были единодушны в том, что в настоящее время назрела необходимость в получении объективных статистических данных о масштабах инфицированности населения HCV, а также в принятии социальной государственной программы поддержки больных ХГС и профилактики дальнейшего распространения инфекции.