Церебральний токсоплазмоз залишається найважливішою опортуністичною інфекцією із враженням ЦНС у ВІЛ-інфікованих не зважаючи на те, що захворюваність ним в Європі з появою ВААРТ знизилась вчетверо. Майже завжди він розвивається в результаті ре-активації латентного токсоплазмозу. Збудник – внутріклітинний паразит Тохорlаsma gondii, патогенний для птахів і ссавців. Для токсоплазми властива тропність до ЦНС. Враження інших органів (серця, м’язів, печінки, кишечника, легень) зустрічається дуже рідко і зазвичай виявляються тільки на аутопсії. Церебральний токсоплазмоз – небезпечне для життя захворювання, яке важко лікувати. У важких випадках залишаються стійкі неврологічні порушення з важкою інвалідизацією (геміпарези). Нерідко із-за залишкових дефектів назавжди залишаються судоми.
Клінічна картина
Клінічна картина залежить від локалізації вогнищ. Захворювання може розвинутися гостро або підгостро, з наростанням симптоматики протягом декількох днів. Головні симптоми – вогнищеві неврологічні порушення, включаючи парези, порушення мови і випадання чутливості. Нерідко захворювання починається з гарячкового психосиндрому із сплутаною свідомості. Нерідко першим і спочатку єдиним проявом інфекції буває епілептичний припадок. Менінгеальні симптоми зустрічаються рідше. Нечастий, але важливий прояв токсоплазмозу – хоріоретиніт. Він протікає з порушенням зору, може розвинутися разом із враженням головного мозку або ізольовано; його необхідно диференціювати з цитомегаловірусним ретинітом.
Діагностика
Церебральний токсоплазмоз дуже рідко розвивається при кількості лімфоцитів СД4 більше 100 кл/мкл. У кожного хворого з СД4 нижче 100 кл/мкл поява вогнищевої неврологічної симптоматики або епілептичних припадків є показанням до невідкладної КТ (комп’ютерної томографії) або МРТ (магнітно-резонансної томографії) голови. Перевага віддається МРТ, оскільки вона краще виявляє вогнища. Приблизно з однаковою частотою виявляються одиничне вогнище, декілька вогнищ (2-5) і багато вогнищ. Приблизно у 9 з 10 випадків навколо вогнищ виявляється кільцеподібне посилення контрасту, яке нерідко супроводжується набряком. Іноді виявляються крововиливи.
Церебральний токсоплазмоз – найбільш ймоірний діагноз при будь-яких вогнищевих змінах в головному мозку, виявлених методами променевої діагностики. Чим більше вогнищ, тим вірогідніший діагноз токсоплазмозу. Диференціальний діагноз включає бактеріальний абсцес, лімфому ЦНС, туберкулому, прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатію, криптококкому головного мозку, інфаркт.
При підозрі на токсоплазмоз, перш ніж проводити біопсію головного мозку, потрібно призначити пробне лікування: якщо буде відповідь на нього, діагноз можна вважати підтвердженим. У спинномозковій рідині (СМЖ) зазвичай виявляється помірний цитоз і трохи підвищений рівень білка, проте якщо МРТ або КТ показали характерну картину (декілька вогнищ з посиленням контрасту) дослідження СМЖ можна не проводити. Дослідження СМЖ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) часто дає хибнонегативні результати.
Обов’язково потрібно провести серологічне дослідження на токсоплазмоз. Антитіла Ig G виявляються у 97% хворих церебральним токсоплазмозом, тому при негативному результаті слід повторити дослідження в іншій лабораторії, і якщо негативний результат підтвердиться, діагноз токсоплазмозу стає малоймовірним. Ig М виявляються рідко, тому дослідження на ці антитіла малоінформативні. Дослідження крові за допомогою ПЛР також має невелике клінічне значення.
Лікування
Лікувати церебральний токсоплазмоз не просто. Зазвичай вживані комбінації препаратів ефективні, проте, принаймні у половини хворих, лікування доводиться змінювати – в основному, через алергію на препарати. Сульфадіазін і кліндаміцин в комбінації з піріметаміном приблизно рівні по активності. Лікування піріметаміном рекомендується в перші дні, починати з насичуючої дози: сульфадіазін 2-3табл. по 500мг 4 рази на добу + піріметамін 2табл. по 25мг 2 рази на добу (протягом 3 днів, потім в половинній дозі) або кліндаміцин 1 амп. 600мг в/в 4 рази на добу або 1 табл. 600мг 4 разів на добу + піріметамін 2табл. по 25мг 2 рази на добу (протягом 3 днів, потім в половинній дозі).
Через мієлототсичність сульфаніламідов і піріметаміну, який пригнічує перехід фолієвой кислоти у фолінат, з самого початку лікування необхідно призначити фолінат кальцію (на жаль, препарат коштує дорого). Фолієва кислота коштує дешево, але не ефективна, оскільки у присутності піріметаміна не може перейти у фоліант.
При алергії на сульфаніламіди і кліндаміцин можна використовувати атоваквон з піріметаміном. Добрі результати також описані при в/в введенні триметоприму/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК) в тих же дозах, що і для лікування пневмоцистної пневмонії. Альтернативною може бути також комбінація азітроміцину з піріметаміном, проте даних про її ефективність дуже мало.
Лікування триває 4-6 тижнів, при використанні менш активних резервних схем терапії – і довше. Часто стан поліпшується вже в перші дні лікування. Навіть у цих випадках контрольну МРТ слід проводити не раніше, ніж через 2 тижні. Значна регресія вогнищ часто стає помітна лише через 4 тижні. При підвищенні внутрічерепного тиску або вираженому набряку призначають глюкокортикоїди (дексаметазон 8мг кожні 6-8 годин) .На початку лікування не рідше 3 разів на тиждень потрібно проводити аналіз крові, визначати рівень глюкози, активність амінотрансфераз і показники функції нирок. На підтримуючу терапію низькими дозами препаратів потрібне переходити тільки тоді, коли вогнища зменшаться в розмірах на 75% або більше.
Повернутись Назад
Залиште коментар