Чи допоможе PrEP в зменшенні тривожності щодо інфікування на ВІЛ? (досвід Австралії)

Чи вважають лікарі та інші медичні працівники правомірним призначати PrEP людям, які стурбовані зараженням ВІЛ, навіть якщо їх фактичний ризик низький?

Це питання рідко систематично задається медичним працівникам, які виписують PrEP, хоча суттєвий обсяг досліджень – узагальнений на брифінгу досліджень PrEP в Європі – вказує на те, що PrEP може мати позитивний вплив на психічне здоров’я тих, хто починає його використовувати.

Австралійські національні рекомендації визнають, що в деяких випадках рецепт на PrEP може бути призначений для зменшення “страждань або тривоги, пов’язаних з передачею ВІЛ в дискордантних парах”, навіть якщо позитивний партнер має пригнічене вірусне навантаження, або для людей, чия підвищена тривога заважає їм займатися сексом або тестуватись на ВІЛ.

В інтерв’ю лікарі, які виписували PrEP, запитували про цей аспект призначення PrEP в трьох груп осіб:

• Чоловіків, які мають секс з чоловіками та бісексуалів, які можуть мати ВІЛ або є сексуально активними;
• ВІЛ-негативних партнерів в дискордатних парах;
• Та «людей, які тривожаться» – осіб, які виявляють стійке занепокоєння з приводу інфікування ВІЛ, незважаючи на дуже низький або відсутній взагалі, ризик.

Опитування проводив Anthony KJ Smith, аспірант Університету Нового Південного Уельсу в Австралії. Він опитав 25 людей, відібраних відповідно до професійної приналежності. Вони повинні були бути лікарями або практикуючими медсестрами (спеціалізована медична сестра, уповноважена призначати лікування), які призначали PrEP принаймні один раз, або медсестрами, які видали його в рамках демонстраційного опитування. Учасники були відібрані або з Нового Південного Уельсу, або із Західної Австралії, як першого так і одного з останніх штатів, які запровадили PrEP. З 25 медичних працівників 17 були з Нового Південного Уельсу та вісім із Західної Австралії. Дев’ятнадцять жінок і шість чоловіків (усі цисгендерні) і десять визначили свою сексуальну орієнтацію як іншу, ніж гетеросексуальну, або відмовилися її визначити. Дев’ять осіб визначено як “неангломовні “.

Шістнадцять були спеціалістами з питань сексуального здоров’я (дев’ять лікарів, сім медсестер) та дев’ять лікарів загальної практики. Кількість консультацій з PrEP, які вони надавали становила, від однієї в місяць до понад 50.

Зниження тривожності у старших та молодших чоловіків, які мають секс з чоловіками

Теми для опитування були вільно визначеними, але природним чином виникали в інтерв’ю з учасниками.

Першою та найвизначнішою темою була роль PrEP у зменшенні тривоги щодо сексуального здоров’я та ВІЛ, яку один з учасників опитування назвав “мабуть найкращою перевагою що є у PrEP”.

Учасники опитування схильні описувати це як додаткові ефекти чи переваги, які вони спостерігали у своїх пацієнтів, а не як конкретну мету призначення PrEP.

Один з учасників опитування  сказав: “Вони почуваються щасливими, їхнє життя йде добре … вони перебувають у щасливих стосунках або в багатьох стосунках, і це просто інша людина, знаєте, порівняно з людиною на першій консультації …”

А деякі учасники опитування навмисно згадали про визвольний ефект PrEP для літніх чоловіків, які мають секс з чоловіками: «Літні чоловіки-геї пережили погані «СНІД дні», втратили сім’ю… і завжди користувалися презервативами, бо були наче скам’янілими, всього боялись. Деякі з цих хлопців в свої 50–60 років, зараз вважають PrEP дивовижним”.

Інший респондент повідомив, що багато його старших клієнтів: “Взагалі не займалися сексом у 1980-х і 1990-х, тому що вони так боялися ВІЛ, і PrEP цілком та повністю зараз змінює життя цих людей”.

Однак інші також підкреслювали тягар тривоги та внутрішню стигму, яку відчувають молоді чоловіки, які мають секс з чоловіками. Один з них описав пацієнтів молодшого віку, які побоювались, що інфікування ВІЛ означитиме “необхідність починати все з початку”. Один з учасників опитування сказав: “Це не просто тривога щодо того, щоб бути геєм. Це приблизно так: “Ну добре, якщо ти гей, ти обов’язково захворієш на СНІД, а потім помреш …”

Учасники опитування обережно ставилися до того, щоб повідомляти або зробити так, щоб їхні пацієнти уявляли, що PrEP був панацеєю або “чарівною пігулкою, яка зупиняє щось погане”. Більшість із них сказали, що вони давали знання та консультування та направляли людей до психологічних служб, якщо вони дуже хвилювались за вірогідне інфікування ВІЛ. Але вони повідомили, що все ще надають PrEP, оскільки, за словами авторів, “вигоди значно перевищили ризики”.

Забезпечення “душевного спокою” для дискордантних пар

Респондентів запитували, чи важливий PrEP для дискордантних пар, як для чоловіків, які мають секс з чоловіками, так і для гетеросексуалів. Майже всі учасники опитування розповідали для клієнтів поняття Н = Н (не визначається=не передається) у цьому контексті: “Технічно, якщо вони є їх єдиним партнером і вони покладаються на стратегію Н = Н, то теоретично їм не потрібен PrEP”. Але вони також окреслили численні ситуації, коли PrEP може забезпечити додаткову безпеку. Однією з них була ситуація, коли ВІЛ-позитивний партнер мав труднощі з прихильністю або був нещодавно діагностований. Інший партнер був у полігамних стосунках.

Однак, навіть маючи “нульовий ризик”, учасники опитування  описали високу роль PrEP у зменшенні рівня тривожності, окрім безпеки. Один з респондентів описав це так: “Це може бути тому, що вони просто ще не зовсім довіряють доказам ефективності стратегії Н = Н. Або вони є свого роду людиною, яка бажає не мати ризику і робити все, що може”.

Інші учасники опитування  також наголошували, що часто ВІЛ-позитивний партнер зазнає труднощів  в довірі до стратегії Н = Н, особливо в ситуації коли зазвичай раніше лікарі неодноразово повідомляли їм: “Завжди користуйся презервативами з усіма … іноді трохи важко раптово змінити своє мислення “.

“Влада, така само як і довіра у стосунках були описані як важливий фактор, який слід враховувати при клінічній оцінці”, – коментують автори. Один з учасників прямо зазначив, що PrEP є “великим проривом” для гетеросексуальних людей та, зокрема, для жінок.

А як щодо тих хто занепокоєний щодо інфікування ВІЛ

Респонденти також розповіли про так званих “добре занепокоєних” – людей, які запитували про PrEP, хоча вони мали зовсім невеликий ризик інфікування ВІЛ або не мали його взагалі, а контакт з іншими людьми був незначним або взагалі відсутнім.

Незважаючи на те, що таких пацієнтів було значно менше, вони були описані респондентами як такі, що забирають непропорційно багато часу і навіть відволікають увагу від тих, кому дійсно може знадобитися PrEP. “Іноді ви відчуваєте, що … люди, які мають найбільший ризик, насправді не є такими”.

У той же час учасники опитування  визнали, що пацієнти, які вважають себе «добре занепокоєними», насправді можуть і приховувати реальний ризик. Один з респондентів повідомив: “Ми сидимо тут, у своїх вежах зі слонової кістки …, беручи сексуальні історії пацієнтів, але пацієнти не завжди можуть розкривати нам правду про себе”. Іноді, зауважив цей респондент, надзвичайний рівень тривожності, незважаючи на очевидний низький ризик, може бути ознакою того, що “у пацієнта в житті відбувається те, що він не може подолати самостійно та розповісти про це в принципі”. (Прикладом може бути жорстокий партнер (який вчиняє насильство); партнер, якого підозрюють у зраді, або просто досвід, про який вони не готові говорити взагалі).

Інший учасник опитування визнав, що деякі пацієнти можуть почуватись комфортно розповідаючи про своє статеве життя лише в розмовах із конкретними медичними працівниками, сказавши, що “ми багато чого очікуємо від наших пацієнтів з точки зору того, що вони нам говорять”.

Було визнано, що іноді PrEP призначали пацієнтам без явно ризику інфікування ВІЛ. Деякі посилалися на керівні принципи, в одному з яких говорилося: “Як частина керівних принципів, люди можуть приймати PrEP при наявності страху інфікуватись ВІЛ”, тоді як інші зазначають, що це положення було створено головним чином для того, щоб лікар почувався краще при призначенні PrEP пацієнтам з низьким ризиком інфікування ВІЛ.

Але більшість респондентів вважали за краще обґрунтовувати призначення PrEP тим, що вони не могли виключити нерозкритий/прихований ризик.

Висновки

Автори статті коментують, що “хоча учасники опитування визнавали, що PrEP може зіграти велику роль у зменшенні тривожності щодо інфікування ВІЛ”, вони в основному завжди обережно повідомляли, що нормально призначати PrEP у ситуаціях, коли пацієнтам насправді потрібна була належна інформаційна чи психологічна підтримка, а не PrEP .

Однак вони додають: “Незважаючи на ці застереження, учасники опитування майже завжди призначали PrEP, якщо окремі особи просили про це і якщо не було медичних протипоказань”.

Вони кажуть, що, хоча “PrEP може трансформувати життя людей”, керівні принципи та професійна підготовка повинні краще підтримувати клініцистів у призначенні PrEP людям “без клінічно зазначеного ризику, які вбачають в PrEP метод управління тривогами навколо інфікування ВІЛ”.

Вони додають: “Провайдерам/надавачам PrEP … слід також розглядати PrEP таким методом, що виходять за рамки запобігання ВІЛ, забезпечуючи процвітаюче сексуальне життя людей”.